LES AMIS DE XUAN MINH - FORMULAIRE ADHESION-PARRAINAGE

Association Loi 1901 déclarée auprès de la  Sous préfecture de Lens le 25/07/2011 sous le numéro W627005050

Adresse:

 Mme Brassart Françoise

"Les Amis de Xuan Minh"

46 rue Facq

62880 VENDIN LE VIEIL


ENFANT(S) PARRAINE(S):.........................................................

....................................................................................................................
 

PARRAIN-MARRAINE:

NOM........................................................Prénom...........................................

Adresse...........................................................................................................

Code postal.......................Commune......................................................

Tel..............................Mail..............................................@.............................................

 

[ ] PARRAINAGE: versé intégralement à l'enfant parrainé: 50 euros par trimestre, 100 euros par semestre, 200 euros par an..Établir le chèque à l'ordre de Association Les Amis de Xuan Minh

[ ] je règle mon parrainage jusqu'au .................. soit un montant de :.......................
 

[ ] DON : je souhaite faire un don pour l'ensemble des enfants ou pour un enfant en particulier, je joins un chèque de.........................

Nom de l'enfant:.....................................................................................

[ ] ADHÉSION: je souhaite adhérer à l'association Les Amis de Xuan Minh et je joins un chèque de 20 euros.Les parrains et marraines sont dispensés d'adhésion.

[ ] Je déclare avoir pris connaissance des statuts  et les accepter

[ ] J'accepte [ ] Je refuse que mes coordonnées apparaissent sur les supports Internet de l'association

Monsieur ................................       Madame ...........................
Fait à .......................................        Fait à .................................
le ..............................................        Le.......................................

Signature                                            Signature